Cobertura de salud de AHCCCS
¿QUÉ ENTENDEMOS POR SERVICIOS SANITARIOS?
CLS aboga en nombre de individuos y familias a quienes se les ha negado cobertura o servicios, o que se enfrentan a reducciones en los servicios, a través de programas estatales de seguro de atención médica administrados por el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS, por sus siglas en inglés). Estos programas incluyen Arizona Long Term Care System (ALTCS), los programas de ahorro de costos de Medicare, los servicios de la División de Discapacidades del Desarrollo y los servicios de salud mental.
Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud de Arizona (AHCCCS)
Sus Derechos a Servicios Médicos bajo el Programa de Atención Administrada de AHCCCS
AHCCCS es el programa de Medicaid de Arizona. El AHCCCS contrata a los contratistas del plan de salud para que presten servicios a los miembros inscritos. Las personas deben cumplir con ciertos requisitos de ingresos y otros requisitos para obtener los servicios.
AHCCCS ofrece varios programas de seguro que cubren a las personas en los siguientes grupos:
- Familias con niños
- Niños y niñas
- Individuos y parejas sin hijos
- Personas mayores o discapacitadas que reciben SSI
- Personas que tienen una discapacidad y necesitan cuidados a largo plazo
- Mujeres embarazadas
- Personas que necesitan ayuda para pagar los costos de Medicare
- Trabajadores con discapacidades
- Mujeres que desean hacerse la prueba de detección de cáncer de mama o de cuello uterino
La elegibilidad para AHCCCS es determinada por varias agencias. Por ejemplo, las mujeres embarazadas y los adultos con niños generalmente solicitan AHCCCS a través del Departamento de Seguridad Económica o por Internet en opens in a new windowwww.healthearizonaplus.gov. La elegibilidad para programas como KidsCare, Arizona Long Term Care Services (ALTCS), SSI, MAO y Medicare Cost Sharing es manejada por el AHCCCS mismo. Cada grupo de elegibilidad tiene sus propios criterios de ingresos y recursos.
Cuando se determina que usted es elegible para AHCCCS, usted está inscrito en el plan de salud de AHCCCS de su elección. “Médicamente necesario"los servicios están cubiertos por los planes de salud de AHCCCS, incluyendo:
- Visitas al médico
- Atención preventiva
- Servicios hospitalarios
- Recetas médicas/suministros médicos
- Laboratorios y radiografías
- Atención de emergencia
- Servicios de salud mental
Los niños menores de 21 años también reciben:
- Inmunizaciones
- Exámenes y tratamientos dentales
- Exámenes de la vista y anteojos
- Pruebas de audición y audífonos
- Información nutricional
PREGUNTAS FRECUENTES
Respuestas a las preguntas más frecuentes.
¿Qué son los servicios "médicamente necesarios"?
Los servicios o equipos son médicamente necesarios si prolongan la vida, previenen o tratan enfermedades, discapacidades u otras condiciones de salud adversas. Si un servicio es médicamente necesario para un niño, puede estar cubierto por AHCCCS aunque no lo esté para un adulto.
¿Por qué se niegan algunos servicios médicos?
El plan de salud puede negar un servicio (es decir, tratamiento, prescripción, equipo médico) que no esté respaldado por pruebas de que es médicamente necesario. Asegúrese de que su médico envíe una carta al plan de salud explicando las razones por las que los servicios son médicamente necesarios. La carta debe incluir una descripción de su condición médica y cómo el servicio prevendrá o tratará su condición. La carta también debe explicar lo que puede suceder si usted no recibe el servicio. El opens in a new windowCentro de Arizona para la Ley de Discapacidad tiene una excelente guía para su médico sobre cómo escribir una carta de necesidad médica.
Si se le niega el servicio, debe pedirle a su médico que llame y hable con el Director Médico de su plan de salud que tomó la decisión. Al hacerlo, su médico puede convencer a su plan de salud para que apruebe el servicio.
¿Qué sucede si un medicamento recetado no está cubierto por su plan de salud?
Si su médico le receta un medicamento que no está cubierto en la lista de medicamentos del plan de salud, llamado formulario, es posible que se le niegue. Pregúntele a su médico si hay otro medicamento en el formulario que usted pueda usar. Si usted ha usado medicamentos en el formulario que no le ayudaron, pídale a su médico que le informe al plan de salud sobre estas recetas y por qué no funcionaron para usted.
¿Qué sucede si mi plan de salud niega un nuevo servicio o suspende un servicio que estoy recibiendo actualmente?
Si se deniega la solicitud de un nuevo servicio o receta, o si se suspende un servicio actual, usted y su médico recibirán un Aviso de Acción de su plan de salud explicando las razones de la denegación. Si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud, puede presentar una apelación dentro de 60 días. El Aviso de Acción enviado por su plan de salud le explicará sus derechos de apelación.
Si se le niega un servicio que está recibiendo actualmente (no un servicio nuevo), puede solicitar que el servicio continúe durante el proceso de apelación. Para ello, debe presentar su solicitud por escrito al plan de salud dentro de los 10 días siguientes a la recepción de la Notificación de Acción. Si su apelación no tiene éxito, el plan de salud puede recuperar el costo de los servicios que se le prestaron durante el proceso de apelación.
¿Cómo apelo la denegación de un servicio o receta?
Usted puede pedirle al plan de salud que revise la decisión presentando una apelación ante el plan de salud dentro de los 60 días a partir de la fecha de la Notificación de Acción. Usted puede llamar al plan de salud para solicitar una apelación, pero es mejor presentar una apelación por escrito. Su carta debe explicar la(s) razón(es) por la(s) cual(es) usted no está de acuerdo con la decisión del plan de salud. Guarde una copia de su carta para su archivo. También debe adjuntar cualquier documentación que demuestre que el servicio que se solicita es médicamente necesario, como una carta de su médico que explique su necesidad del servicio. Usted debe recibir un Aviso de Resolución de Apelación por escrito dentro de los 30 días después de que el plan de salud reciba su apelación.
Si su apelación es denegada, puede solicitar una Audiencia de Estado Justa. Usted debe solicitar la audiencia por escrito y el plan de salud debe recibirla a más tardar 30 días después de la fecha de la Notificación de Resolución de Apelación. Sin embargo, algunos planes de salud pueden proporcionar un plazo más largo para apelar. Asegúrese de revisar la notificación de la fecha límite para apelar. Usted recibirá un Aviso de Audiencia que le indicará el día, la hora y el lugar de la audiencia. Se le permitirá presentar documentos y testigos para probar la necesidad médica del servicio que su médico está solicitando. Un juez tomará una decisión recomendada a AHCCCS y el Director de AHCCCS tomará una decisión final.
encontrar ayuda adicional
Recursos y recursos Información
opens in a new window Health-e-Arizona PLUS
Solicite en línea el Seguro de Salud de AHCCCS, KidsCare, Asistencia Nutricional y Asistencia en Efectivo usando Health-e-Arizona Plus.
opens in a new window AHCCCS
Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) es la agencia de Medicaid de Arizona que ofrece programas de atención médica a los residentes de Arizona que califiquen.
opens in a new window Centro de Arizona para la Ley de Discapacidad
El Centro de Arizona para la Ley de Discapacidad (ACDL) es el sistema de protección y defensa designado por el estado para las personas con discapacidades.